■ 민간소유 건축물의 내진성능 확인서 세부기준［별지 제2호서식］

내진보강 지원 확인서(제6조제1항 관련)

기본사항	건축물의 명칭		건축주
	건축물의 위치
	건축물의 용도		건축물의 구조형식
	층수	지하 층, 지상 층	연면적
	준공년도	년	경과년수	년
내진보강 관련사항	지진구역		지반종류
	기초형식		중요도(내진등급)
	내진성능 수준	년 월	내진보강 주요공법
	내진보강 시기		내진성능 평가자
	내진성능 확인자
	내진보강 시공사
위 건축물은 「지진･화산재해대책법 시행규칙」제3조의4제3항에 따라 내진보강 되었음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 소속 : 직급 : 성명 : (인 또는 서명) 시장 ․ 군수 ․ 구청장 (직인)

210mg×297mm[백상지80g/m2]